6 août 2021

Les patients porteurs de mutations génétiques sont habilités à faire des plans

Par beasys


Lorsque la mère de Karissa Eifert est décédée en 2015 d’un cancer gastrique diffus héréditaire (HDGC) causé par une mutation héréditaire (également appelée «lignée germinale») du gène CDH1, le gynécologue d’Eifert lui a suggéré de manière proactive de subir un test génétique. En raison des antécédents familiaux de cancer du sein d’Eifert et du diagnostic de sa mère,
le médecin a opté pour un panel complet de dépistage génétique.

Quelques semaines plus tard, Eifert a appris qu’elle avait une mutation du gène CDH1. Elle n’avait que 34 ans. Chaque année, environ 27 000 personnes aux États-Unis reçoivent un diagnostic de cancer de l’estomac. Un très petit pourcentage – 1 % à 3 % – ont HDGC. La cause la plus fréquente de la maladie est la présence d’une mutation héréditaire germinale dans le gène CDH1, ce qui entraîne un risque accru de cancer diffus de l’estomac et de cancer du sein lobulaire.

« Environ 20 à 40 % des personnes qui semblent avoir une HDGC ont une mutation héréditaire du gène CDH1 », explique le Dr Jeremy Davis, chirurgien oncologue au National Cancer Institute (NCI) et chercheur principal de l’étude de recherche du NCI pour Cancer de l’estomac héréditaire.

Le gène CDH1 dirige le développement d’une protéine appelée cadhérine épithéliale, ou E-cadhérine. Présente sur les cellules qui tapissent l’estomac et d’autres organes, l’E-cadhérine fait que les cellules voisines se collent les unes aux autres et forment des tissus. Il peut également fonctionner comme un récepteur impliqué dans le contrôle de la croissance. Lorsque le gène CDH1 est muté, il provoque des protéines E-cadhérine anormales et non fonctionnelles qui permettent aux cellules de se développer et de se diviser. Il augmente également les chances que les cellules cancéreuses prolifèrent dans la paroi de l’estomac et se propagent dans tout l’organe.

Plus de 120 types héréditaires de mutations CDH1 sont liés à HDGC.

Les porteurs de la mutation CDH1 ont un risque élevé de développer un HDGC ou, chez les femmes, un cancer du sein lobulaire, généralement avant l’âge de 40 ans. Mais tous les patients atteints de HDGC ne sont pas porteurs de mutations du gène CDH1.

“Le risque de développer un cancer gastrique (si vous avez une mutation CDH1) n’est pas de 100%”, ajoute Davis. “Mais statistiquement, nous pensons que votre risque est beaucoup, beaucoup plus élevé que la population moyenne.” Les dernières preuves montrent que ces personnes ont un risque de 30 à 50 % de développer une HDGC à 80 ans. Pour les femmes, le risque de cancer du sein lobulaire est d’environ 40 à 55 % à 80 ans.

Les tests génétiques et le conseil sont deux étapes préliminaires lorsqu’un médecin voit un patient atteint d’un cancer de l’estomac à début précoce, d’un cancer du sein lobulaire ou d’antécédents familiaux de cancer de l’estomac. Pour ces patients, le dépistage de la mutation CDH1 est souvent le premier test génétique.

“Nous pourrions recommander le panel si nous ne sommes pas totalement sûrs de ce que nous recherchons, mais nous soupçonnons qu’un syndrome génétique héréditaire est impliqué”, explique Davis. “C’est particulièrement vrai si le test CDH1 revient négatif.”

Les antécédents familiaux de cancer d’Eifert la préoccupaient, « mais je n’avais aucune idée que j’avais (une mutation) du gène CDH1 », dit-elle. “Je considère que cette information est un cadeau que ma mère n’avait pas.”

Kate King-Scribbins, qui a reçu un diagnostic de cancer du sein lobulaire à 32 ans, a également subi des tests génétiques avant de découvrir qu’elle était positive pour une mutation CDH1. Alors que le cancer du sein lobulaire est le deuxième type de cancer du sein le plus courant, il est 30 fois moins fréquent de le dériver de la mutation CDH1 par rapport aux mutations génétiques plus courantes comme BRCA2.

« Ma mère avait un cancer du sein, mais elle n’avait pas de CDH1 », dit-elle, expliquant que la mutation CDH1 venait du côté de son père, plusieurs membres de la famille ayant un cancer du sein précoce. « Ils allaient tester uniquement pour BRCA1/2, mais je voulais
pousser pour tous les gènes – compte tenu de mes antécédents familiaux – alors j’ai eu tout le panel de gènes. C’est à ce moment-là que j’ai appris que j’avais la mutation CDH1.

TRAITEMENT DES HDGC

“Pour les patients qui ont des antécédents familiaux de cancer de l’estomac et de CDH1 (mutation), la recommandation est de subir une gastrectomie totale ou une ablation de l’estomac”, explique Davis.

La décision d’agir sur la découverte d’une mutation CDH1 est influencée par de nombreux facteurs. Si le cancer est déjà présent, les choix de traitement sont assez simples : chirurgie généralement suivie d’une chimiothérapie appropriée. Lorsque la mutation CDH1 est découverte mais que le patient n’a développé aucun cancer, les choix sont plus variés, surtout s’il a des antécédents familiaux de HDGC. Ils peuvent soit opter pour une gastrectomie (ablation totale de l’estomac) soit une période de surveillance intensive avec endoscopie tous les 12 mois.

Onze mois après le diagnostic d’Eifert, elle a opté pour une gastrectomie totale au NCI à l’âge de 35 ans. « Mes endoscopies étaient en fait claires, mais je voulais aller de l’avant avec la gastrectomie totale », explique-t-elle. “Je voulais battre (HDGC) jusqu’au bout.” La première année après la chirurgie a été difficile; pendant ce temps, elle a connu un reflux biliaire intense et une perte de poids rapide. « J’ai également perdu l’envie de manger car j’avais souvent des nausées », dit-elle.

Eifert a maintenant 18 mois après la chirurgie et travaille régulièrement avec une diététiste. «Je me sens à nouveau comme avant», dit-elle, notant qu’elle mène un style de vie assez actif de randonnée à Rapid City, dans le Dakota du Sud. « J’ai récupéré la majeure partie de mon énergie et je mange la plupart des choses. Manger est moins une corvée, ce qui fait une énorme différence
pour moi mentalement. J’apprécie maintenant et j’ai à nouveau envie de manger.

Après sa chirurgie, cependant, Eifert a reçu un diagnostic de cancer gastrique de stade 1A après qu’une pathologie à l’estomac a montré de petites zones de cellules précancéreuses. Il est à noter qu’elle n’a pas eu besoin
plus de traitements, prolongement de traitements.

Après avoir subi une mastectomie, une chimiothérapie et une radiothérapie pour un cancer du sein lobulaire et avoir appris qu’elle avait la mutation CDH1, King-Scribbins a rejoint l’étude clinique HDGC de Davis au NCI, qui se concentre sur l’apprentissage des meilleurs moyens de dépister et de traiter la maladie. Comme Eifert, elle a opté pour une gastrectomie. « L’ensemble du processus a définitivement fait des ravages. J’ai perdu les deux seins, mon estomac et finalement ma vésicule biliaire », a déclaré King-Scribbins à propos de ses trois années de chirurgies et de rétablissement. “Je n’étais pas sur le point de subir tout ce traitement pour le cancer du sein et de me laisser emporter par le cancer de l’estomac.”

Les patientes qui ne souhaitent pas subir immédiatement une intervention chirurgicale – que ce soit pour une gastrectomie totale afin de prévenir un cancer diffus de l’estomac ou une mastectomie pour prévenir un cancer du sein lobulaire – font plutôt l’objet d’une surveillance intensive.

« La décision de subir une gastrectomie à l’âge de 25 ans est un lourd fardeau », explique le Dr Fabian Johnston, chef de division d’oncologie gastro-intestinale à Johns Hopkins Medicine à Baltimore. Il ajoute qu’il voit de nombreux patients qui choisissent la surveillance jusqu’à ce qu’ils soient au début de la trentaine ou que le risque de cancer augmente.

Au cours de la procédure, un tube est inséré dans l’estomac par la bouche. Des échantillons de tissu gastrique sont prélevés et analysés en laboratoire pour détecter la présence de cellules cancéreuses anormales en forme de chevalière. Dans HDGC, ces cellules se développent et se regroupent souvent selon le schéma diffus associé à la maladie.

La décision entre la chirurgie et la surveillance est encore plus compliquée parce que les individus porteurs de la mutation CDH1 peuvent subir une gastrectomie prophylactique : l’ablation de l’estomac avant l’apparition de signes connus de cancer. “Lorsque nous faisons des biopsies aléatoires, nous trouverons des cellules précancéreuses environ 40% du temps si nous arrivons au bon endroit”, ajoute Davis, notant qu’il trouve généralement des cellules cancéreuses chez 95% des patients qui ont subi une gastrectomie prophylactique.

Parce que HDGC n’est pas symptomatique jusqu’à ce qu’il soit relativement avancé, l’endoscopie peut être utile pour détecter certains cancers à un stade précoce. “Toute personne porteuse de la mutation CDH1 devrait subir une endoscopie lorsqu’elle est diagnostiquée et chaque année par la suite pour une surveillance”, explique le Dr Daniel Sussman, professeur de médecine clinique à la division de gastro-entérologie du système de santé de l’Université de Miami. “L’inconvénient de l’utilisation de l’endoscopie pour la surveillance est que nous ne biopsions que certaines zones de l’estomac et pouvons manquer ces cellules cancéreuses précoces.”

“Cela me dit que l’endoscopie n’est pas si géniale si nous ne les trouvons que 40% du temps contre 95%.”

Pour cette raison, il est conseillé aux patients atteints de HDGC ou porteurs de la mutation CDH1 de se faire soigner dans un centre médical expérimenté dans le suivi, le diagnostic et le traitement des HDGC. Cela inclut de voir un endoscopiste avancé formé pour surveiller le HDGC avec des endoscopes d’endoscopie spécialisés créés pour visualiser les cellules cancéreuses difficiles à voir.

Pour les femmes porteuses de la mutation CDH1 ou atteintes d’un cancer de l’estomac diagnostiqué lorsqu’elles étaient jeunes, le dépistage du cancer du sein est recommandé dès l’âge de 30 ans. à identifier à la mammographie », explique Johnston. Depuis son diagnostic de CDH1 et sa gastrectomie, Eifert alterne entre la mammographie et les tests de dépistage par IRM du sein tous les six mois. « À ce stade, je ne suis pas certaine des mesures que je pourrais prendre à l’avenir », dit-elle, faisant référence à la mastectomie prophylactique. « Je n’en suis qu’aux premiers stades de l’apprentissage et de la formulation d’un plan. »

QUESTIONS RESTANTES

Alors que la recherche sur la génétique de la maladie jette plus de lumière sur ce cancer rare, certaines questions importantes demeurent. «Nous ne savons toujours pas qui devrait définitivement choisir une gastrectomie prophylactique», explique Davis. “Bien que le risque entre CDH1 et HDGC soit bien établi, au-delà de cela, nous ne pouvons pas encore fournir d’évaluations individuelles des risques.”

Étant donné que certains patients porteurs de la mutation génétique ne développent jamais de HDGC, il est également important de savoir pourquoi. « Comme nous savons que nous trouvons presque toujours des signes précoces de HDGC après une gastrectomie, pourquoi certains d’entre eux semblent-ils relativement indolents et d’autres très agressifs ? » demande Sussman. « Nous devons comprendre cela afin de pouvoir, espérons-le, intervenir et peut-être trouver des moyens de prévenir le cancer avancé. »

Une autre inconnue relative est ce que d’autres mutations génétiques peuvent contribuer à HDGC. Bien que CDH1 ait l’association la plus longue et la plus forte avec le cancer, d’autres mutations génétiques y ont été liées au cours des dernières années.

PROFITER DE LA VIE, AIDER LES AUTRES

Aujourd’hui, Eifert est de retour au travail en tant qu’architecte d’intérieur et conseille d’autres personnes ayant des diagnostics similaires via son blog, Reverie Rising. Ayant lutté contre les problèmes d’assurance et le manque de ressources dans son domaine, elle conseille aux autres de s’informer, de suivre leur instinct, de se défendre, de faire pression pour ce dont ils ont besoin et de rechercher des réponses dans les communautés en ligne Instagram et Facebook et dans les centres médicaux spécialisés. « Avoir les connaissances, cela vous donne le pouvoir de déterminer comment vous voulez gérer vos options. Tant de gens n’ont pas la possibilité d’influencer de manière proactive leurs résultats, mais vous le pouvez avec un diagnostic de CDH1 », dit-elle.

De même, King-Scribbins – qui parle davantage de son parcours sur son blog, « My Pink Genes », où elle fournit également des ressources utiles aux autres personnes atteintes de la maladie – s’engage à aider les autres. «Je ne veux pas que (les autres) se sentent aussi seuls que je l’ai vécu à un si jeune âge», dit-elle.